DIALIZA ALBUMINOWA


 

Jest to technika terapii pozaustrojowej stosowanej w przypadku ostrej nagłej niewydolności wątroby pacjenta w przebiegu np. zatrucia patecetamolem, zatrucia muchomorem sromotnikowym ,nadostrego wirusowego zapalenia wątroby czy nagłego zaostrzenia przewlekłej choroby wątroby jak choroba Wilsona.

 

Zabiegi dializy albuminowej pozwalają na eliminację cząstek szkodliwych substancji, które nie mogą być prawidłowo usuwane przez niewydolną wątrobę chorego. Podczas zabiegu dializy usuwane są zarówno cząstki rozpuszczalne w wodzie np. amoniak jak i cząsteczki silnie związane z białkami osocza pacjenta takie jak bilirubina, nasycone kwasy tłuszczowe, kwasy żółciowe, tiole, fenole, które kumulują się we krwi chorych na wątrobę, nie dają się usunąć za pomocą klasycznej dializy nerkowej. Zastosowanie takiej terapii daje czas na rozpoczęcie regeneracji własnej uszkodzonej wątroby oraz pozwala na znalezienie odpowiedniego dawcy narządu do „ratunkowego” przeszczepienia wątroby.

 

Obecnie na świecie stosowane są dwa systemy dializ wątrobowych.

  1. Dializowanie krwi pacjenta w dializacie albuminowym- Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)

  2. Dializowanie wykorzystujące proces selektywnej filtracji i adsorpcji albumin na kolumnach absorbcyjnych w połączniu z hemodializą - Fractioned Plasma Separation and Adsorption – (Prometheus)

 

W naszej Klinice dysponujemy systemem dializy albuminowej –FPSA(Prometheus®) od 2001roku. W ciągu 16 lat poddaliśmy leczeniu blisko 250 chorych wykonując prawie 1000 zabiegów dializ. Leczyliśmy ponad 100 pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby oraz blisko 150 chorych z zaostrzeniem przewlekłej niewydolności wątroby.

 

Dzięki zastosowaniu systemu dializy wątrobowej możemy skutecznie wydłużyć okres oczekiwania chorego do transplantacji, pozwala na skuteczne zmniejszenie encefalopatii i znaczną poprawę funkcji nerek chorego a w niektórych przypadkach nawet pozwala całkowicie uniknąć konieczności przeszczepienia wątroby.

CHIRURGIA BARIATRYCZNA I METABOLICZNA


 

Otyłość to przewlekła choroba, polegająca na gromadzeniu nadmiaru tkanki tłuszczowej w organizmie, co negatywnie wpływa na stan zdrowia. Na całym świecie obserwuje się niepokojący wzrost liczby osób z nadwagą i otyłością. Aby ocenić stan odżywienia powszechnie używa się wskaźnika masy ciała (BMI = Body Mass Index). Oblicza się go dzieląc masę ciała w kilogramach przez wzrost wyrażony w metrach podniesiony do kwadratu. Normalna masa ciała to BMI od 19 do 25, nadwaga to BMI od 25 do 30, otyłość to BMI od 30 do 35, zaawansowana otyłość to BMI od 35 do 40, a otyłość patologiczna to BMI 40 i więcej. Chirurgia bariatryczna to chirurgia prowadząca do utraty masy ciała. Ostatnio chirurgię bariatryczną nazywa się również chirurgią metaboliczną, ponieważ prowadzi ona  nie tylko do utraty masy ciała, ale również do ustępowania chorób wynikających z otyłości takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, dyslipidemia czy bezdechy senne. Wskazania do leczenia operacyjnego mają chorzy z otyłością patologiczną tzn. z  BMI > 40, lub z BMI>35 i z chorobami związanymi z otyłością. Badania naukowe dowodzą, że zachowawcze metody leczenia otyłości patologicznej są skuteczne jedynie w ok. 2% przypadków, a jedynym postępowaniem przynoszącym długotrwały efekt ubytku masy ciała jest leczenie chirurgiczne.  Udowodniono, że leczenie operacyjne w 10 letniej obserwacji zmniejsza ryzyko zgonu o ponad 30%. Operacją bariatryczą najczęściej obecnie wykonywaną na świecie i w Polsce jest rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy). Polega ona  na laparoskopowym usunięciu dużej części żołądka. Jest to skuteczna i bezpieczna operacja.

RESEKCJE JELITA GRUBEGO


 

Jelito grube (okrężnica) stanowi końcowy odcinek przewodu pokarmowego. Zachodzą tutaj procesy wchłaniania wody i mikroelementów. Flora bakteryjna okrężnicy, głównie bakterie Escherichia coli chroni organizm przed kolonizacją bakteriami chorobotwórczymi oraz bierze udział w wytwarzaniu witamin B i K.

Pierwszym odcinkiem jelita grubego jest kątnica, zlokalizowana w prawym dole biodrowym, z którą łączą się jelito kręte oraz wyrostek robaczkowy. Kolejny odcinek stanowi wstępnica, która pod wątrobą (zagięcie wątrobowe) przechodzi w poprzecznicę. Poprzecznica w okolicy śledziony (zagięcie śledzionowe) przechodzi w zstępnicę. W obrębie lewego dołu biodrowego zstępnica łączy się z esicą. Ostatni odcinek jelita grubego stanowi zlokalizowana w miednicy odbytnica wraz z odbytem. W obrębie odbytu znajdują się włókna zwieracza zewnętrznego, które są odpowiedzialne za kontrolę oddawania stolca. Długość okrężnicy u dorosłego człowieka wynosi 130 – 150cm.

 

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest najczęściej nowotwór złośliwy (rak) jelita grubego. Rak jelita grubego jest co do częstości zachorowań drugim u kobiet, a trzecim u mężczyzn nowotworem złośliwym. Do zachorowania przyczyniają się dieta bogata w tłuszcze i węglowodany proste oraz spożywanie alkoholu. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się otyłość i brak aktywności fizycznej. Najczęściej chorują osoby po 60 r.ż., ale coraz częściej zdarzają się zachorowania u osób młodszych.

 

Objawy raka jelita grubego są: obecność krwi stolcu, niedokrwistość (anemia), zaburzenia rytmu wpróżnień, wzdęcia i bólu brzucha.

Rak jelita grubego rozwija się w błonie śluzowej najczęściej na podłożu polipa. Polipy jelita grubego są więc stan przednowotworowym i należy je usuwać w trakcie badań profilaktycznych -  kolonoskopii. Wraz ze wzrostem rak przybiera formę guza, który zamyka światło jelita powodując objawy, jak krwawienie oraz utrudnienia w oddawaniu stolca aż do pełnej niedrożności. W zaawansowanym okresie choroby rak jelita grubego daje przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty do narządów odległych, zwłaszcza do wątroby i płuc.

 

Rak jelita grubego najczęściej lokalizuje się w esicy oraz odbytnicy. Guzy mogą być jednak zlokalizowane w pozostałych częściach okrężnicy. Możliwe jest również występowanie raka wieloogniskowe np.: jednocześnie w esicy i kątnicy.

 

Zakres leczenia operacyjnego uzależniony jest od lokalizacji guza nowotworowego. Operacje są wykonywane technika klasyczną (na otwarto) lub coraz częściej sposobem laparoskopowym. Laparoskopowe operacje jelita grubego powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach przez doświadczonych operatorów. Wyróżniamy następujące rodzaje zabiegów chirurgicznych stosowanych w leczeniu raka jelita grubego:

  1. Hemikolektomia prawostronna – wycięcie kątnicy, wstępnicy oraz prawej części poprzecznicy wraz z odpowiednimi grupami węzłów chłonnych.

  2. Hemikolektomia lewostronna – wycięcie lewej części poprzecznicy, zstępnicy i początkowej części esicy wraz z odpowiednimi grupami węzłów chłonnych.

  3. Resekcja esicy – wycięcie końcowego odcinka zstępnicy oraz całej esicy wraz z odpowiednimi grupami węzłów chłonnych.

  4. Przednia resekcja odbytnicy – wycięcie końcowego odcinka esicy i odbytnicy wraz z tkanką chłonna odbytnicy tzw. mesorectum. Ten wariant operacji jest możliwy dla guzów położonych maksymalnie do 5 cm od odbytu.

  5. Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy – w przypadku guzów odbytnicy położonych w odległości poniżej 5 cm od odbytu. Zakres operacji jest taki sam jak w pkt.4, ale dodatkowo jest konieczne wycięcie odbytu wraz z włóknami zwieracza.

  6. Pankolektomia – wycięcie całego jelita grubego. Dla raków wieloogniskowych, w przypadku perforacji guza.

 

Leczenie chirurgiczne może wiązać się z koniecznością wyłonienia przetoki (stomii). Polega to na przyszyciu końca jelita do powłok i odprowadzeniu stolca do specjalnego woreczka. Konieczność wyłonienia stomii ma miejsce najczęściej w trakcie operacji na jelicie grubym wykonywanych w trybie pilnym (w przypadkach niedrożności lub perforacji jelita) oraz w przypadku guzów położonych w pobliżu odbytu (brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy).

 

Uzupełnieniem leczenia chirurgicznego raka jelita grubego jest chemioterapia. W przypadku guzów odbytnicy stosuje się również radioterapię przedoperacyjną.

 

Leczenie chirurgiczne ma zastosowaniu również w leczeniu chorób nienowotworowych jelita grubego, takich jak: choroba uchyłkowa, wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wskazania i zakres wycięcia jelita są w tym przypadku ustalane indywidualnie.

POBRANIE RODZINNE FRAGMENTU WĄTROBY 


 

Przeszczepianie wątroby od żywego spokrewnionego dawcy zapoczątkowano w Brazylii w 1988 roku, w Europie pierwszą taką operację wykonano w 1991 roku, w Polsce takie operacje wykonuje się od 1999 roku. Przeszczepienie wątroby od dawcy żywego przynosi szereg korzyści dla biorcy : skraca czas oczekiwania na transplantację, umożliwia wykonanie operacji w optymalnym terminie dla biorcy i dawcy, skraca się czas zimnego niedokrwienia. Dodatkowo, pobrana wątroba od dawcy żywego jest zwykle lepszej jakości niż pobrana od dawcy zmarłego.

 

Dawcą części wątroby do przeszczepienia rodzinnego jest zwykle jedno z rodziców lub bliski krewny, który uzyskał zgodą sądu rodzinnego na dawstwo narządu. Rzadziej dawcami fragmentu wątroby są dziadkowie lub rodzeństwo.

 

Diagnostyka pacjenta kwalifikowanego jako dawca rodzinny musi być procedurą jak najmniej inwazyjną, ale jednocześnie musi dostarczyć wszystkich niezbędnych informacji do przeprowadzenia operacji. Ocenę rozpoczynamy od badania lekarskiego i od badania psychologicznego. W następnym etapie wykonujemy szereg badań laboratoryjnych, a także EKG, echokardiografię oraz test wysiłkowy, prześwietlenie płuc, spirometrię, USG oraz tomografię komputerową jamy brzusznej. W przebiegu pooperacyjnym mogą wystąpić powikłania. Spotykane są w 4.0% - 32.0% przypadków, częściej występują w przypadku pobrania prawego (27.0% - 32.0%) niż lewego płata wątroby (14.0% - 16.0%). W przypadku pobrania dwóch, lewych bocznych segmentów wątroby do przeszczepienia odsetek powikłań wynosi 4.0% - 12.0% operowanych. Zwykle wszystkie problemy i efekty nieporządane udaje się wyleczyć metodami zachowawczymi, tylko 0.4% - 2.0% pacjentów wymaga interwencji zabiegowej (endoskopowej lub chirurgicznej). W literaturze medycznej opisywane są przypadki śmiertelne w grupie dawców rodzinnych fragmentu wątroby – stanowią 0.1% - 0.5% śmiertelności operacyjnej. Wykonane w naszej klinice operacje dawców były zabiegami bezpiecznymi.  W okresie 18 lat realizowania programu pobierania i przeszczepiania fragmentu wątroby od żywych dawców pobrano fragmenty wątroby od blisko 320 dawców - w tym wykonano 4 pobrania dla dorosłych biorców. Nie było zgonów dawców. Powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 4.6% operowanych w tym tylko trzy wymagające leczenia chirurgicznego. Zdecydowana większość dawców, tj. 96.0% po około 10 tygodniowym okresie rekonwalescencji powracała do normalnej aktywności życiowej i zawodowej, a 98.0% spośród nich deklarowało, że pomimo ryzyka operacji, byliby skłonni ponownie oddać fragment narządu, gdyby zaistniała taka konieczność. Jest to ich dar dla tych chorych, dla których transplantacja jest jedyną nadzieją na powrót do zdrowia. 

PRZEPUKLINY BRZUSZNE


 

Przepukliną brzuszną określamy nieprawidłowe przemieszczenie narządów jamy brzusznej przez powłoki. Najczęściej powstają one w miejscach najmniejszego oporu, do których zaliczamy między innymi kanał pachwinowy, kanał udowy, pępek oraz blizny pooperacyjne. Obecność przepuklin może znacząco negatywnie wpływać na jakość życia chorych oraz powodować dolegliwości bólowe o różnorodnym nasileniu. Najbardziej niebezpiecznym dla życia i zdrowia chorego jest uwięźnięcie przepukliny. W takich przypadkach stwierdza się, poza brakiem możliwości odprowadzenia worka przepuklinowego do jamy brzusznej, występowanie objawów miejscowych, takich jak ból i zaczerwienienie skóry w okolicy przepukliny. Jest to związane z zaburzeniami ukrwienia narządów stanowiących zawartość worka przepuklinowego i towarzyszącym im procesom zapalnym. Pozostałe objawy zależą od rodzaju zawartości worka przepuklinowego. W przypadku, gdy jest nim pętla jelitowa, uwięźnięcie przepukliny prowadzi do niedrożności przewodu pokarmowego oraz martwicy ściany jelita, której ryzyko wzrasta proporcjonalnie do czasu.

 

Stwierdzenie przepukliny pachwinowej jest oparte na badaniu klinicznym. W przypadku wątpliwości przydatne jest wykonanie badania ultrasonograficznego (USG) lub wyjątkowo innych badań obrazowych. Leczenie przepuklin polega na wykonaniu operacji naprawczej. Chorzy z objawowymi przepuklinami, pogarszającymi ich jakość życia (jednak bez cech uwięźnięcia) mają wskazania do wykonania operacji w trybie planowym. Stwierdzenie uwięźnięcia przepukliny stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia chorego, wobec czego jest wskazaniem do wykonania operacji w trybie pilnym. W przypadku niewielkich, niepowodujących objawów klinicznym przepuklin dopuszczalnym postępowaniem jest obserwacja chorego. Operacje przepuklin polegają na odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej oraz zamknięciu ubytku w powłokach. Wykonuje się je obecnie wykorzystując techniki beznapięciowe, obejmujące wszycie siatki z tworzywa sztucznego wzmacniającej powłoki jamy brzusznej oraz rzadziej, techniki napięciowe z wykorzystaniem własnych tkanek. Operacje te wykonuje się metodami klasycznymi lub małoinwazyjnymi (wideoskopia, w tym laparoskopia). W przypadku operacji uwięźniętej przepukliny i stwierdzenia martwicy narządów stanowiących zawartość worka przepuklinowego konieczne jest wycięcie zmienionych martwiczo tkanek (np. fragmentu jelita). Najczęstszym powikłaniem po operacjach przepuklin brzusznych jest przewlekły ból, występujący nawet u 10% chorych poddanych operacji. Do innych powikłań należy zaliczyć m.in. zakażenie rany pooperacyjnej, krwiak, surowiczak, niedokrwienie jądra (u mężczyzn z przepukliną pachwinową) oraz nawrót przepukliny.

INNE ZABIEGI LAPAROSKOPOWE


 

I. Splenektomia

 

Splenektomia, czyli chirurgiczne usunięcie śledziony jest najczęstszym planowym zabiegiem chorych hematologicznych. W wielu schorzeniach jest ona postępowaniem kończącym leczenie, w innych ułatwia dalsze działania hematologom.

 

Wskazania z grupy zaburzeń hematologicznych: a) niedokrwistości hemolityczne (sferocytoza wrodzona, talasemia, niedokrwistość sierpowata, hemoglobinopatia S/C, niedokrwistość autoimmunohemolityczna, niedobór kinazy pirogronianowej), b) małopłytkowości (samoistna, zakrzepowa plamica małopłytkowa), c) zaburzenia mieloproliferacyjne (mielofibroza), d) nowotwory (chłoniak Hodgkina, chłoniaki nie-Hodgkinowskie, przewlekła białaczka limfatyczna). Do innych wskazań należą: choroba Gaucher’a, sarkoidoza, guzy śledziony, torbiele śledziony, zakrzepica żyły śledzionowej, ropnie śledziony.

Przed operacją laparoskopowej splenektomii pacjenci powinni przebyć szczepienia profilaktyczne (1-2 tygodnie przed). Szczególnie ważna jest profilaktyka zakażeń bakteriami otoczkowymi – pneumokokami, meningokokami oraz Haemophilus infuenzae typu b.

Ponadto każdy pacjent operowany z przyczyn hematologicznych powinien mieć wykonaną diagnostykę w kierunku obecności śledzion dodatkowych – USG Doppler, scyntygrafia lub tomografia komputerowa jamy brzusznej.

 

Istotne jest również oznaczenie przed operacją poziomu płytek krwi. Za bezpieczną wartość, wystarczającą do przeprowadzenia operacji uważa się 65 tys/mm3. W celu uzyskania należnego poziomu płytek we krwi, u pacjentów z niższymi wartościami, stosuje się przygotowanie farmakologiczne lub w wyjątkowych sytuacjach koncentrat płytek krwi.

 

Do najczęstszych powikłań po laparoskopowej splenektomii należą: krwawienie z loży po śledzionie, zaburzenia w gojeniu ran po troakarach, powikłania oddechowe oraz ropnie jamy brzusznej. Ich odsetek wynosi od 0% do 23%.

U pacjentów po splenektomii szczególnie ważna jest profilaktyka zakażeń ze względu na obniżoną odporność własną organizmu. Poza szczepieniami na bakterie otoczkowe wymienionymi wyżej, pacjenci powinni szczepić się corocznie przeciwko grypie dostępnymi w Polsce szczepionkami tzw. zabitymi (najlepiej na początku sezonu grypowego tj. we wrześniu).  

 

II. Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego

 

Jest to jedna z najczęstszych operacji wykonywana ze wskazań nagłych. Wskazaniem jest podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z uwagi na nieplanowy charakter operacji jedyną formą przygotowania chorego jest zaprzestanie jedzenia i picia minimum 6 godzin przed zabiegiem. Rekonwalescencja po zabiegu przebiega zwykle dość szybko w warunkach domowych a najistotniejszym ograniczeniem jest unikanie dużego wysiłku fizycznego we wczesnym okresie pooperacyjnym.

RĘKAWOWA RESEKCJA ŻOŁĄDKA (SLEEVE GASTRECTOMY)


 

Jest to obecnie najczęściej wykonywana operacja bariatryczna. Polega ona na laparoskopowym wycięciu dużej części żołądka. Pozostaje żołądek, którego objętość wynosi ok.150 ml. Wskazania do operacji opisane są w zakładce  :”chirurgia bariatryczna”. Zaletą rękawowej resekcji żołądka  jest niewielka zmiana anatomii układu pokarmowego, przez co wszystkie części przewodu pokarmowego są nadal dostępne badaniu endoskopowemu, nie występuje  zespół przeciążenia węglowodanami prostymi (tzw.zespół poposiłkowy) i istnieje małe ryzyko niedożywienia. Wadami tego zabiegu jest: możliwość wymiotów po „za dużym” posiłku, oraz możliwość rozejścia się szwu mechanicznego i powstania  przetoki, zdarza się to jednak bardzo rzadko. Przed zabiegiem, ambulatoryjnie, chory powinien mieć wykonane następujące badania: rentgen klatki piersiowej, EKG, spirometrię, USG jamy brzusznej, USG Doppler żył kończyn dolnych. Powinien również być szczepiony przeciwko WZW B i odbyć wszystkie konieczne konsultacje wynikające z chorób towarzyszących otyłości oraz konsultację chirurgiczną kwalifikującą do operacyjnego leczenia bariatrycznego. W przeddzień operacji, chory ma pobieraną krew na badania biochemiczne, a od godziny 12.00 w noc poprzedzającą operację nie może jeść ani pić. Po operacji chory trafia na oddział pooperacyjny, gdzie przebywa do następnego dnia do południa. W 1-szej dobie pooperacyjnej chory ma wykonywane zdjęcie rentgenowskie przewodu pokarmowego z kontrastem w celu oceny szczelności nowego zmniejszonego żołądka. Jeśli badanie rentgenowskie jest prawidłowe chory może zacząć pić i przyjmować pokarmy przecierane.

 

Następnego dnia usuwany jest dren z jamy brzusznej założony podczas operacji i chory może być wypisany do domu. 2-3 tygodnie po operacji chory powinien przyjmować pokarmy przecierane i mielone. Po 3-4 tygodniach od zabiegu stopniowo można wprowadzać pokarmy stałe. 6 tygodni po operacji chory może odżywiać się normalnie.

OPERACJE ANTYREFLUKSOWE


 

Wykonywane są w przypadkach występowania zarzucania treści żołądkowej do przełyku wskutek niewydolności tzw. dolnego zwieracza przełyk, czyli naturalnego przejścia przełyku w żołądek. Najczęściej przyczyną refluksu jest współistnienie przepukliny rozworu przełykowego przepony, potwierdzone w badaniu endoskopowym żołądka i/lub radiologicznym z kontrastem. Podstawowe objawy choroby refleksowej (GERD) to: ból i pieczenia za mostkiem tzw. zgaga, puste odbijania, zarzucanie treści z żołądka do przełyku i gardła obserwowane najczęściej w pozycji leżącej.  Skutkuje to powstaniem nadżerek w dolnej części przełyku, wystąpieniem przewlekłych krwawień do światła przełyku, nawracającej chrypki i stanu zapalnego strun głosowych a nawet nawracających zapaleń oskrzeli.  W przypadku zaawansowanej i długotrwałej choroby nadżerki w przełyku mogą zlewać się ze sobą w rozległe obszary. Niekiedy skutkuje to powstaniem szeregu niepokojących zmian w komórkach wyściełających przełyk prowadzących do tzw. przełyku Baretta, co z kolei uważa się od lat za potencjalny stan przedrakowy.

 

Do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy z uporczywymi i nawracającymi objawami choroby, którzy nie reagują na intensywne leczenie inhibitorami pompy protonowej ( np.  omeprazol) bądź każde ich odstawienie powoduje nawrót dolegliwości. Operacją z wyboru jest laparoskopowe zbliżenie odnóg przepony likwidującego przepuklinę oraz  wykonanie przyszycia dna żołądka do przełyku, tzw. fundoplikacji odtwarzających naturalny mechanizm antyrefluksowy. W Klinice od kilku lat wykonujemy laparoskopowo fundoplikację typu WTP, w której zeszyte odnogi przepony są wzmacniane niewchłanialną siatką a plikacja dna żołądka odtwarza naturalny kąt Hisa pomiędzy przełykiem a żołądkiem.  W porównaniu do innych rodzajów operacji antyrefluksowych (np. Nissena lub Toupet), jest to nowatorska technika, która najbardziej odtwarza naturalną anatomię dolnego zwieracza przełyku, co skutkuje mniejszym  gromadzeniem gazu w żołądku jako efektu braku możliwości odbeknięcia jego nadmiaru.

 

Surgical treatment of GERD. Comperative study of WTP vs. Toupet fundoplication – results of 151 consecutive cases

Tadeusz Wróblewski, Konrad Kobryn, Małgorzata Nowosad, Marek Krawczyk

VideosurgMiniinv 2/2016, DOI: https://doi.org/10.5114/wiitm.2016.58947

 

Nowa technika chirurgicznego leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego

Tadeusz Wróblewski, Michał Skalski, Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska, Jerzy Żurakowski, Marek Krawczyk

Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2007; 2 (4): 139–144

 

KALECTWO DRÓG ŻÓŁCIOWYCH


 

Uszkodzenia dróg żółciowych są poważnym zdarzeniem niepożądanym  leczenia operacyjnego kamicy żółciowej, najczęściej operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego sposobem cholecystektomii laparoskopowej. W Polsce powikłanie to zdarza się w przebiegu 0.4-0.8 % operacji. Powstanie błędu spowodowane jest zazwyczaj trudnościami we właściwym uwidocznieniu struktur w okolicy pęcherzyka żółciowego z powodu zmian zapalnych, nieprawidłowości anatomicznych, rzadziej nieprawidłowościami w przebiegu procedury operacyjnej.

 

 

W zależności od umiejscowienia i zakresu uszkodzenia wyróżnia się:

  • nacięcie, całkowite przecięcie lub wycięcie przewodu żółciowego, z lub bez współistniejącego uszkodzenia naczyń wątrobowych

  • uszkodzenia zlokalizowane poza lub we wnęce wątroby

  •  

Zakres uszkodzenia ma zasadnicze znaczenie dla skuteczności operacji naprawczej, w uzyskaniu dobrego odległego wyniku leczenia i dobrej jakości życia osoby poszkodowanej. Warunkiem trwałego powodzenia operacji naprawczej jest wykonanie szerokiego zespolenia dróg żółciowych bez napięcia i bez przecieku żółci. Ryzyko zgonu w najpoważniejszych zdarzeniach, tj. w uszkodzeniach dróg żółciowych we wnęce wątroby, zwłaszcza z uszkodzeniem naczyń, przekracza 3%. Wysokie jest także ryzyko powstania zwężenia dróg żółciowych i wtórnej żółciowej marskości wątroby. Chorzy mogą wymagać wielokrotnych zabiegów naprawczych.

Podjęcie działań zmierzających do naprawienia szkody i rekonstrukcji dróg żółciowych przez chirurgów którzy je spowodowali nie jest zalecane. Właściwym sposobem postępowania po rozpoznaniu uszkodzenia jest zapewnienie skutecznego drenażu okolicy uszkodzenia. Zaś spodziewane kłopoty, związane z operacją naprawczą i dalszym leczeniem poszkodowanych, winny skłaniać do przekazywania chorych do ośrodków referencyjnych.

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w CSK WUM, w Warszawie, ul. Banacha 1a, szczyci się wieloletnią tradycją i doświadczeniem w rekonstrukcji dróg żółciowych. Uzyskiwane wyniki stawiają Klinikę wśród najlepszych ośrodków tego typu w Europie.  

ŁAGODNE GUZY WĄTROBY


 

Łagodne guzy wątroby stanowią często występującą w populacji i różnorodną grupę zmian. Zazwyczaj przebiegają bezobjawowo, a wykrywane są przypadkowo podczas rutynowych badań ultrasonograficznych jamy brzusznej. Najczęściej nie wymagają leczenia operacyjnego.

Najczęstszym łagodnym guzem wątroby jest naczyniak krwionośny jamisty (cavernous haemangioma). Naczyniaki są zmianami wrodzonymi, ze względu na charakterystyczny obraz w badaniach obrazowych zwykle nie sprawiają problemów diagnostycznych, a wykrycie takich zmian wymaga jedynie okresowej kontroli. Wskazaniem do chirurgicznego leczenia może być duży rozmiar guza lub jego nagłe powiększanie się.

Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby (focal nodular hyperplasia - FNH) to druga najczęstsza zmiana łagodna wykrywana w wątrobie. Nie ma ona charakteru nowotworowego. FNH złożony jest z prawidłowych komórek wątroby, ale tworzących nieprawidłowy układ przestrzenny wewnątrz miąższu wątroby wraz z tworzeniem charakterystycznej blizny centralnej i promienistego włóknienia. Występują częściej u kobiet. W ramach dalszej diagnostyki może być wykonywana jest tomografia komputerowa z kontrastem. FNH nie ulega transformacji do zmian złośliwych i nie stanowi wskazania do operacji.

 

Gruczolak wątrobowokomórkowy (hepatocellular adenoma) to bardzo rzadki guz o łagodnym charakterze. Gruczolaki częściej stwierdza się u kobiet i łączy się je z przyjmowaniem środków antykoncepcyjnych lub sterydów anabolicznych u mężczyzn. Gruczolaki wątroby mogą ulegać przemianie nowotworowej do zmian złośliwych i z tego powodu są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Mogą stwarzać problemy diagnostyczne i często nie jest łatwo odróżnić je od innych zmian łagodnych lub złośliwych.

 

Poza wymienionymi wyżej, istnieje jeszcze wiele rzadszych guzów o łagodnej etiologii takich jak np. naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomyolipoma). Należy pamiętać o okresowej kontroli zmian. Każdy, nawet pierwotnie uważany za łagodny guz, który ulega nagłemu wzrostowi lub zmianie swojej budowy powinien stanowić wskazanie do bacznego nadzoru onkologicznego i w wybranych przypadkach operacji.

 

PRZERZUTY RAKA JELITA GRUBEGO DO WĄTROBY I INNE GUZY WTÓRNE WĄTROBY


 

Chirurgiczne leczenie chorych z wtórnymi  nowotworami wątroby należy do podstawowych i najczęstszych problemów onkologicznych, z jakimi spotykamy się w naszej działalności klinicznej. Wieloletnie doświadczenie oraz ugruntowane procedury w chirurgii wątroby pozwoliły na wypracowanie innowacyjnych „na skalę krajową” zasad leczenia chorych z przerzutami do wątroby z nowotworów litych. Chorzy z przerzutami do wątroby z raka jelita grubego stanowią z roku na rok coraz to większą grupę chorych leczonych w Klinice. W zakresie terapeutycznym pod względem liczby i zakresu operacji jesteśmy niewątpliwym liderem w skali ogólnopolskiej,  jak i europejskiej.

 

Corocznie wykonujemy kilkaset resekcji wątroby z powodu przerzutów nowotworów litych, a większości są to przerzuty z raka jelita grubego. Niewątpliwie, przyczyną tej sytuacji jest rosnąca zapadalność na raka jelita grubego w Polsce, ale także wzrastający odsetek chorych, którzy mogą być poddani leczeniu operacyjnemu. Obecnie w Polsce rak jelita grubego staje się chorobą populacyjną, której największym czynnikiem ryzyka jest starzenie się społeczeństwa. U blisko 30-40% chorych z rakiem jelita grubego rozpoznawane są przerzuty odległe np.: w wątrobie, a u 20 % chorych rozpoznawane są one równolegle wraz ogniskiem pierwotnym. Dzięki ścisłej współpracy z onkologami klinicznymi wzrasta liczba radykalnych resekcji, a uzyskiwane wyniki przeżycia 5- 7- i 10 letniego chorych są coraz lepsze, co jednoznacznie podkreśla rangę takiej współpracy dla dobra chorych.   Inne wtórne zmiany ogniskowe w wątrobie leczone w Klinice dotyczą przerzutów najczęściej nowotworów: piersi, czerniak, nerki, żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego, guzów neuroendokrynnych, płuca, jajnika, jądra, mięsaków pościeliska łącznotkankowego przewodu pokarmowego.

 

W Klinice wykorzystywane są  zarówno najbardziej sprawdzone metody tradycyjnej chirurgii, jak również  nowoczesne metody ablacyjne, przez co uzyskuje się najwyższe w Polsce wskaźniki resekcyjności oraz przeżycia  chorych podanych leczeniu operacyjnemu. W szerokiej gamie dostępnego leczenia chirurgicznego należy wymienić najważniejsze metody, takie jak: pierwotne i wtórne leczenie resekcyjne, metody ablacyjne, leczenie resekcyjne dwu- lub wieloetapowe, a także przeszczepienie wątroby w  wyselekcjonowanych przypadkach.  Inne dostępne w Klinice metody w leczeniu radykalnym lub paliatywnym zmian przerzutowych w wątrobie dotyczą: termoablacji (RITA, Cool-Tip) pod kontrolą USG/CT, nieodwracalnej elektroporacji (Nano-Knife), chemicznej embolizacji ( DEB-DOX, DEBIRI) oraz planowanej ablacji mikrofalowej (Aculis).

 

Typowe przygotowanie chorego do operacji resekcji/ablacji zmian przerzutowych w wątrobie obejmuje:

- standardową procedurę, jak w przypadku większości chorych leczonych chirurgicznie

- niekiedy wymagane jest przygotowanie dodatkowe, które związane jest z wcześniejszymi obciążeniami chorobowymi pacjentów oraz  oceną wydolności wątroby własnej chorego.

 

Wymagana diagnostyka dotyczy aktualnych badań (nie starszych, niż 4 tygodnie) :

- laboratoryjnych, jak u większości chorych leczonych chirurgicznie

- laboratoryjnych rozszerzonych o ocenę parametrów wydolności wątroby oraz wartości markerów nowotworowych

- obrazowych: ultrasonografii jamy brzusznej, tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej, rezonansu magnetycznego, pozytronowej tomografii/rezonansu magnetycznego  lub scyntygrafii receptorowej całego ciała w wybranych przypadkach

 

Możliwe powikłania leczenia operacyjnego wynikają:

- z następstw znieczulenia: w trakcie indukcji i późniejszym okresie pooperacyjnym

- chorób dodatkowych oraz stanu ogólnego chorego

- wczesnej i późnej wydolności pozostawionego czynnego miąższu wątroby

- wczesnych powikłań chirurgicznych: krwawienia lub przetok żółciowych

- odległych następstw przetok lub zwężeń dróg żółciowych

- wczesnych i odległych powikłań naczyniowych w obrębie wątroby  

- braku współpracy z chorym

 

Prawidłowa rekonwalescencja

Powrót do pełnej aktywności przedoperacyjnej uzależniony jest od: stanu ogólnego chorego przed operacją, chorób dodatkowych, możliwych powikłań chirurgicznych, współpracy z chorym  oraz dalszej terapii uzupełniającej.  

   

LAPAROSKOPOWE RESEKCJE WĄTROBY


 

Na świecie co roku wykonuje się ponad 3000 laparoskopowych resekcji wątroby (laparoscopic liver resection, LLR). Jest to uznana metoda operacji wątroby przynosząca pacjentom znaczne korzyści w porównaniu z operacjami klasycznymi. Jest to zabieg mniej inwazyjny niż klasyczna operacja wątroby metodą otwartą.

 

Najczęstszymi wskazaniami do tego typu operacji są: torbiele proste wątroby, nowotwory pierwotne i przerzuty do wątroby, guzy łagodne ( ogniskowy rozrost guzkowy, gruczolaki), oraz pobrania fragmentu wątroby od żywych dawców do przeszczepienia. W przypadku guzów wątroby najlepszym wskazaniem do LLR zmiany mniejsze (<5 cm), położone  obwodowo i daleko od głównych naczyń natomiast nie ma absolutnego kryterium ograniczającego zakres resekcji techniką małoinwazyjną.

 

Technika operacji laparoskopowej polega na uruchomieniu i zmobilizowaniu wątroby, resekcji miąższu, zaopatrzeniu naczyń i dróg żółciowych a następnie małej laparotomii przez którą usuwa się usuniętą część narządu.

 

Zastosowanie techniki laparoskopowej przynosi pacjentowi korzyści w postaci mniejszej utraty krwi w czasie operacji oraz, mniejszego bólu i zapotrzebowania na narkotyczne leki przeciwbólowe po operacji. Pobyt w szpitalu jest krótszy a pacjenci szybciej wracają do pełnej sprawności.

Badania porównujące resekcje wątroby techniką otwartą i LLR u chorych z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) lub przerzutami raka jelita grubego do wątroby nie wykazały żadnych różnic pod względem wyników onkologicznych zarówno w zakresie szerokości marginesów resekcji złośliwych zmian jak i całkowitego czasu przeżycia. Zalety LLR dla chorych leczonych z powodu HCC w wątrobie marskiej obejmują w szczególności zmniejszenie ryzyka pooperacyjnej niewydolności wątroby i powstania zrostów pooperacyjnych, co jest korzystne w grupie pacjentów, którzy w przyszłości mogą wymagać kwalifikacji transplantacji wątroby.

 

Przed operacją laparoskopowej resekcji wątroby pacjenci powinni mieć wykonane następujące badania:

  • Badanie TK jamy brzusznej nie starsze niż miesiąc wstecz z oceną unaczynienia wątroby

  • Rentgen klatki piersiowej

  • Konsultacje specjalistyczne u chorych leczących się z powodów chorób przewlekłych (choroby serca, POCHP, astma, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca)

  •  

Do najczęstszych powikłań po laparoskopowej resekcji wątroby należą: krwawienie z przekroju wątroby, przetoka żółciowa, zaburzenia w gojeniu ran po troakarach, powikłania oddechowe oraz ropnie.

 

CHOLECYSTEKTOMIA KLASYCZNA I LAPAROSKOPOWA


 

Pęcherzyk żółciowy jest zbiornikiem żółci ułożonym na dolnej powierzchni wątroby w miejscu zwanym łożyskiem pęcherzyka żółciowego. Istnieje wiele wskazań do wykonania cholecystektomii, czyli usunięcia pęcherzyka żółciowego, wśród których dominuje kamica pęcherzyka żółciowego. Schorzenie to najczęściej występuje u otyłych kobiet w starszym wieku, a pierwszym jego objawem jest kolka wątrobowa, czyli nagły, bardzo silny ból zlokalizowany pod prawym łukiem żebrowym. Kamica pęcherzyka żółciowego może przybierać postać przewlekłą, z nawracającymi napadami kolki wątrobowej, oraz ostrą, jako ostre zaplenie pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka lub jego perforacja. Cholecystektomię wykonuje się również w przypadku morfologicznych zmian w pęcherzyku, takich jak polipy czy podejrzenie nowotworu. Rak pęcherzyka żółciowego bardzo długo nie daje objawów klinicznych i jest zwykle rozpoznawany przypadkowo, podczas wykonywania USG jamy brzusznej z innych powodów.

 

W zależności od wskazań, warunków anatomicznych oraz innych zmiennych, stosuje się dwie metody usunięcia pęcherzyka żółciowego: klasyczną (przez cięcie pod prawym łukiem żebrowym, czyli laparotomię cięciem Kochera) oraz laparoskopową (z użyciem kamery oraz narzędzi wprowadzanych przez 3-4 niewielkie  otwory w jamie brzusznej). Cholecystektomię wykonuje się zarówno doraźnie, w warunkach ostrego dyżuru chirurgicznego, jak i planowo. W pierwszym przypadku pacjent jest przygotowywany do zabiegu w trybie przyspieszonym. Takie operacje wykonuje się z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ropniaka pęcherzyka żółciowego oraz jego perforacji. Zabiegi planowe wykonuje się u chorych z rozpoznaną kamicą pęcherzyka żółciowego oraz w przypadku podejrzenia nowotworu pęcherzyka. Wszystkie preparaty wysyłane są do ostatecznego badania histopatologicznego. W przypadku wykrycia w preparacie komórek nowotworowych, chory wymaga reoperacji, podczas której wykonuje się resekcję loży pęcherzyka oraz limfadenektomię więzadła wątrobowo-dwunastniczego (czyli usunięcie wszystkich dostępnych węzłów chłonnych tej okolicy).

 

Cholecystektomia, zarówno sposobem klasycznym, jak i laparoskopowym, wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Przygotowanie do zabiegu obejmuje wykonanie badań krwi, RTG klatki piersiowej, EKG, badania lekarskiego oraz poinformowania o szczegółach operacji zakończonego podpisaniem przez pacjenta zgody na zabieg. Należy poinformować lekarza prowadzącego o przyjmowanych lekach. Leki wpływające na krzepliwość krwi wymagają odstawienia kilka dni przed zabiegiem. Pozostałe należy przyjąć rano w dzień operacji i popić niewielką ilością wody. Pobyt w szpitalu po zabiegu laparoskopowym trwa 1-2 doby, pacjent po zabiegu sposobem klasycznym wymaga nieco dłuższej hospitalizacji. Szwy skórne zdejmowane są w poradni chirurgicznej około 10-14 dni po operacji.

 

GUZY PIERWOTNE WĄTROBY (HCC, CCC i inne)


 

W wątrobie mogą rozwinąć się pierwotne nowotwory tego narządu. Najczęstszym jest rak wątrobowokomórkowy (HCC), który stanowi około 90% wszystkich nowotworów pierwotnych wątroby. Rzadziej rozpoznawanym nowotworem pierwotnym wątroby jest rak z komórek nabłonka dróg żółciowych (cholangicarcnoma- CCC), jeszcze rzadziej spotykanymi nowotworami pierwotnymi wątroby są: rak wątrobowokomórkowy postać włóknisto-blaszkowa (FLC), mięsak naczyniopochodny (angiosarcoma), torbielakogruczolakorak (cystadenocarcinoma), śródbłoniak krwionośny nabłonkowaty (hemangioendothelioma - HEHE), wątrobiak (hepatoblastoma) i chłoniak (lymphoma).

Do rozwoju HCC predysponuje marskość wątroby (80-90% HCC pojawia się w marskiej wątrobie). Marskość wątroby najczęściej spowodowana jest przewlekłym zakażeniem wirusami HBV, HCV lub nadużywaniem alkoholu.

Diagnostyka guzów pierwotnych wątroby polega na dokładnym zebraniu wywiadu z chorym, wykonaniu kompletu badań z krwi, w tym oznaczenie zakażenia wirusami HCV/HBV oraz oznaczenie tzw. markerów nowotworowych (AFP, Ca19.9).

Diagnostyka obrazowa opiera się na wykonaniu USG jamy brzusznej - włącznie z oceną przepływów w naczyniach wątrobowych (Doppler USG), 3-fazowej tomografii komputerowej z podaniem kontrastu, rezonansie magnetycznym z kontrastem hepatotropowym. Uzupełnieniem diagnostyki obrazowej jest diagnostyka endoskopowa: gastroskopia, kolonoskopia oraz w razie konieczności endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW). W przypadkach wątpliwych może być konieczna biopsja guza wątroby.

 

Wybór metody leczenia jest uwarunkowany rozpoznaniem i zaawansowaniem choroby.

 

W przypadku HCC w zależności od wielkości, lokalizacji i liczby zmian oraz stanu miąższu wątroby (jej wydolności) możliwa jest resekcja wątroby (na otwarto lub laparoskopowo), wykonanie termoablacji zmian w wątrobie (na otwarto lub przezskórnie - RFA), chemoembolizacja dotętnicza (TACE), przy spełnieniu odpowiednich kryteriów przeszczepienie wątroby (OLTx). W przypadku braku możliwości leczenia zabiegowego chorzy kierowani są do leczenia chemioterapią celowaną - Sorafenibem.

Leczeniem z wyboru cholangiocarcinoma jest resekcja wątroby i/lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Jeśli jest taka konieczność (w przypadku wystąpienia żółtaczki mechanicznej) możliwe jest endoskopowe protezowanie dróg żółciowych w trakcie ECPW lub drenaż przezskórny dróg żółciowych. Chorzy kierowani są również na chemio- i radioterapię.

Leczenie pozostałych, rzadziej występujących nowotworów pierwotnych wątroby, opiera się głównie na leczeniu chirurgicznym – resekcji wątroby, wspieranym chemio- / radioterapią. W wybranych przypadkach (FLC, HEHE, hepatoblastoma) chorzy mogą być kwalifikowani do przeszczepienia wątroby.

U chorych po resekcji wątroby mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym różne powikłania. Najczęściej są to infekcje rany pooperacyjnej, zbieranie się płynu w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej wymagające drenażu, rzadko obserwuje się przemijające objawy niewydolności wątroby.

Prawidłowa rekonwalescencja pooperacyjna po resekcji wątroby i przy braku powikłań trwa zazwyczaj 7-10 dni.

 

O KLINICE

ZESPÓŁ

LECZENIE

KONTAKT

PRACOWNIE

DLA PACJENTA

STUDENCI

AKTUALNOŚCI

LAPAROSKOPOWE RESEKCJE JELITA GRUBEGO


 

Operacje jelita grubego wykonuje się obecnie techniką laparoskopową podobnie jak operacje z innych wskazań. W wielu wiarygodnych badaniach klinicznych wykazano, że technika laparoskopowa w chirurgii jelita grubego przynosi te same korzyści, które obserwowano po innych operacjach laparoskopowych, takie jak zmniejszenie bólu pooperacyjnego, wcześniejszy powrót czynności przewodu pokarmowego, łatwiejsza rehabilitacja i krótszy czas pobytu w szpitalu. Laparoskopowe operacje jelita grubego są trudniejsze technicznie, co wynika z konieczności operowania w kilku obszarach jamy brzusznej, preparowania i zaopatrywania dużych naczyń, uruchamiania i usuwania dużych odcinków jelita oraz wykonywania zespoleń.
W początkowym okresie rozwoju techniki laparoskopowej w chirurgii raka jelita grubego dyskutowano skuteczność metod małoinwazyjnych w zakresie radykalności onkologicznej i ryzyka powstawania przerzutów. W miarę upowszechniania się techniki laparoskopowej oraz dzięki przeprowadzeniu dużych randomizowanych badań porównujących operacje otwarte i laparoskopowe w raku jelita grubego wykazano, że po operacjach laparoskopowych wyniki onkologiczne nie różnią się od tych uzyskanych po operacjach wykonywanych techniką otwartą a obserwuje się mniej powikłań. Obecnie w krajach rozwiniętych wykonuje się około 40% operacji z powodu raka jelita grubego techniką laparoskopową.

 

Laparoskopia w leczeniu choroby uchyłkowej oraz chorób zapalnych jelita grubego nie znalazła tak powszechnego zastosowania głównie ze względu na większe trudności techniczne i nie tak jednoznaczne korzyści jak w przypadku leczenia raka. W chorobie Leśniowskiego-Crohna można wykonać laparoskopowo resekcje oraz wyłonić stomię natomiast u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego planowo proktokolektomię odtwórczą. Operacje ze wskazań pilnych są jeszcze trudniejsze, co ogranicza możliwości ich powszechnego stosowania.

LAPAROSKOPIA DIAGNOSTYCZNA


 

Laparoskopia, małoinwazyjna technika operacyjna, polegająca na wprowadzeniu do jamy brzusznej teleskopowej kamery oraz specjalnie zaprojektowanych narzędzi poprzez ….(tzw.  Trokary), poza wykonywaniem zabiegów, począwszy od małych (np. usunięcie wyrostka robaczkowego) do tych bardzo rozległych (usunięcie całych narządów czy operacje tętniaków aorty brzusznej), może mieć również zastosowanie w diagnostyce. Wskazaniem do wykonania mogą być ostre i przewlekłe bóle brzucha, trudności w określeniu stopnia zaawansowania choroby nowotworowej w badaniach obrazowych, brak możliwości lub pobranie niediagnostycznego fragmentu tkankowego do badania histopatologicznego podczas biopsji przezskórnej, wczesne powikłania po operacjach laparoskopowych, itp.

Laparoskopia diagnostyczna wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym po uprzednim przygotowaniu chorego. W trakcie zabiegu chirurg pod kontrolą obrazu, pochodzącego z kamery wprowadzonej do jamy brzusznej, dokonuje inspekcji jej narządów za pomocą narzędzi chirurgicznych i/lub laparoskopowej sondy ultrasonograficznej. Najczęściej operacja wykonywana jest z trzech kilkucentymetrowych nacięć skóry: w pępku oraz dwóch na podobnej wysokości po obu stronach jamy brzusznej. Czasem konieczne jest wykonanie dodatkowego nacięcia i wprowadzenie czwartego trokaru. Zaletą tej metody diagnostycznej jest możliwość jednoczesnego (podczas tego samego znieczulenia) wykonania zabiegu leczącego, np. wycięcia guza czy zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego. Pod koniec operujący chirurg zwykle pozostawia w jamie brzusznej dren, który wprowadzany jest przez jeden z trokarów.

Po zabiegu chory monitorowany jest w oddziale pooperacyjnym. Jeśli jego stan ogólny na to pozwala i nie zostaną zaobserwowane żadne powikłania, wówczas po kilku godzinach przenoszony jest do oddziału chirurgicznego. Po operacji chory przebywa w szpitalu ok. 1-2 dni.

TORBIEL PROSTA WĄTROBY


 

Torbiele proste wątroby to zmiany łagodne, będące zbiornikami płynu surowiczego, otoczone błoną z wydzielającym nabłonkiem. Zmiany tego typu występują u ok. 5-10% populacji i najczęściej są przypadkowym znaleziskiem podczas badania USG. Wynika to z faktu, że tylko ok. 5% torbieli prostych jest klinicznie objawowa.

Torbiele proste wątroby wymagają różnicowania z torbielami pasożytniczymi oraz torbielowatymi guzami wątroby, tj. tobielakogruczolakiem i torbielakogruczolakorakiem. W tym celu, w przypadku niejednoznacznego obrazu USG, wykonuje się inne badania obrazowe (TK, MR, PET) oraz laboratoryjne, jak oznaczenie markerów nowotworowych we krwi i/lub płynie surowiczym z torbieli.

Nie ma farmakologicznego sposobu leczenia torbieli, a ze względu na to, że są zmianami o charakterze łagodnym i większość z nich jest bezobjawowa, to również leczenie chirurgiczne ograniczone jest do ściśle określonych przypadków. Jedynym wskazaniem do leczenia operacyjnego są torbiele o średnicy przekraczającej 7 cm i mające charakter objawowy, wynikający z efektu masy. Operacja polega na wycięciu fragmentu ściany torbieli (tzw. „unroofing”), by płyn surowiczy, produkowany przez nabłonek torbieli, mógł swobodnie przedostawać się do jamy otrzewnowej, skąd jest ponownie wchłaniany do krążenia. Nie ma konieczności usuwania całej torbieli, gdyż istotnie zwiększa to ryzyko powikłań pooperacyjnych. Zabieg ten obecnie przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym i najczęściej sposobem laparoskopowym. Jednak w przypadku niekorzystnego położenia torbieli lub przebytych wcześniej operacji w obrębie nadbrzusza konieczne może być wykonanie operacji sposobem otwartym. W przypadku operacji laparoskopowej wykonywane są 3-4 kilkucentymetrowe nacięcia skóry: w pępku oraz 2-3 na podobnej wysokości po obu stronach jamy brzusznej. W przypadku operacji otwartej wykonuje się cięcie pod oboma łukami żebrowymi. Pod koniec zwykle pozostawiany jest w jamie brzusznej dren w okolicy operowanej.

Po zabiegu chory monitorowany jest w oddziale pooperacyjnym. Jeśli jego stan ogólny na to pozwala i nie zostaną zaobserwowane żadne powikłania, wówczas po kilku godzinach przenoszony jest do oddziału chirurgicznego. Po operacji chory przebywa w szpitalu ok. 2-5 dni (w zależności od sposobu wykonania operacji).

DLA PACJENTA


 

PRZYGOTOWANIE DO TRANSPLANTACJI WĄTROBY


 

Zespół transplantacyjny w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w SPCSK przy ul. Banacha 1A chciałby pomóc Ci przygotować się do przeszczepienia wątroby.

Odpowiednie przygotowanie i zmodyfikowanie Twojego dotychczasowego życia codziennego pozwoli Ci bliżej poznać operację przeszczepienia wątroby, zmniejszyć stres z nią związany i oswoić się z okresem oczekiwania na narząd.

Gdy już pomyślnie ukończysz etap badań kwalifikacyjnych do przeszczepienia wątroby Twoje wyniki badań zostaną omówione na posiedzeniu kwalifikacyjnym przez wielospecjalistyczny zespół konsultantów programu transplantacyjnego.  Jeżeli Twoje wyniki będą prawidłowe i nie będzie przeciwwskazań do transplantacji wątroby zostaniesz zakwalifikowany i wpisany na krajową listę biorców oczekujących na przeszczepienie wątroby.

Od tego momentu jesteś zgłoszonym potencjalnym biorcą przeszczepienia wątroby i zostaniesz poinformowany o tym fakcie telefonicznie i/lub listownie przez lekarza z zespołu transplantacyjnego. Twoje dane otrzyma koordynator transplantacyjny i od tej chwili to on bezpośrednio będzie się z Tobą kontaktował.

 

 

W oczekiwaniu na narząd

 

Przede wszystkim należy spełnić kilka rzeczy:

  1. Zaszczepić się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i/lub upewnić
    się u lekarza medycyny rodzinnej, że poziom przeciwciał przeciw wirusowi jest prawidłowo wysoki a potwierdzenie wyniku należy wysłać do sekretariatu Kliniki albo przekazać koordynatorowi.

     

  2. Wskazane jest zaszczepienie się przeciwko pneumokokom również u lekarza medycyny rodzinnej a potwierdzenie szczepienia należy wysłać do sekretariatu Kliniki albo przekazać koordynatorowi.
     

  3. Należy kontynuować terapię zachowawczą w miejscu dotychczasowego leczenia (u hepatologa, gastrologa lub lekarza medycyny rodzinnej). W razie pogorszenia się stanu zdrowia lub wyników badań należy niezwłocznie powiadomić o tym fakcie koordynatora transplantacyjnego lub lekarza prowadzącego z zespołu transplantacyjnego w Klinice.
     

  4. Prowadzić zdrowy tryb życia: przestrzegać diety, utrzymać prawidłową masę ciała, utrzymać aktywność fizyczną.

  5. Kategorycznie nie spożywać alkoholu i rzucić palenie tytoniu!

 

 

Dyspozycyjność i gotowość

Ważne, aby koordynator miał możliwość skontaktowania się z Tobą o każdej porze dnia i nocy. Upewnij się, że posiada on Twój numer telefonu domowego i komórkowego oraz numer telefonu do najbliższej zaufanej osoby. Bardzo ważną informacją dla zespołu transplantacyjnego jest czas Twojego dojazdu do Kliniki. Prosimy żeby był to czas krótszy niż 6 godzin od momentu wezwania przez koordynatora. Zabezpiecz sobie, co najmniej 2 potencjalnych trzeźwych kierowców, którzy będą mogli Cię bezpiecznie przywieźć do Kliniki. Pamiętaj, że sytuacja, w której zostaniesz wezwany przez koordynatora do Kliniki będzie prawdopodobnie bardzo stresująca dla Ciebie. To normalna reakcja organizmu, gdy uświadomisz sobie, że za kilkanaście godzin możesz mieć przeszczepiony narząd. Dlatego należy wszystko wcześniej zaplanować i mieć przygotowane do wyjazdu żeby ograniczyć poziom stresu.

 

 

Zaraz po otrzymaniu informacji o wpisaniu Cię na krajową listę oczekujących na transplantację wątroby przygotuj sobie następujące rzeczy:

  1. Niewielką torbę z ubraniem i osobistymi rzeczami, kosmetykami, kapciami itp.

  2. Listę leków, które obecnie przyjmujesz

  3. Zaświadczenie o szczepieniach

  4. Dokumenty medyczne z ostatnimi wynikami badań.

  5. Dowód tożsamości

  6. Telefon komórkowy i ładowarkę.

 

 

Po telefonicznym wezwaniu do transplantacji przez koordynatora należy:

  1. Skontaktować się z kierowcą, który może Cię przywieźć do Kliniki i powiadomić go o jak najszybszej potrzebie przyjechania do Kliniki.
    Nie prowadź sam pojazdu!

  2. Nie spożywać już żadnych posiłków – pozostać na czczo.

  3. Ogolić całkowicie owłosienie w okolicy obu pach, klatki piersiowej, brzucha i obu pachwin (takie przygotowanie jest obowiązkowe do operacji i wykonywane jest
    w Klinice, lecz wykonanie tego w domu może okazać się wygodniejsze).

  4. Zabrać wcześniej przygotowane rzeczy.

  5. W podróży do Kliniki poinformować Koordynatora o tym, że już jedziesz i o której przewidujesz swój przyjazd do Szpitala uwzględniając przy tym informacje o obecnym natężeniu ruchu oraz warunkach pogodowych.

  6. W drodze poinformować bliskich o możliwym przeszczepieniu wątroby.

 

 

Po dotarciu do Szpitala:

  1. Należy zgłosić się na Izbę Przyjęć Szpitala (Blok D, parter)

  2. Po założeniu karty historii choroby na Izbie Przyjęć należy udać się do Kliniki (6 piętro, blok B)

  3. W klinice na oddziale personel medyczny zajmie się Tobą:

  1. Zostanie pobrana krew żeby zbadać Twój aktualny stan zdrowia.

  2. Wykonamy Ci RTG klatki piersiowej i EKG.

  3. Otrzymasz leki przed transplantacją.

  4. Pielęgniarki pomogą Ci się przygotować do operacji.

  5. Lekarz z zespołu transplantacyjnego przeprowadzi z Tobą wywiad i wykona niezbędne badania.

  6. Zostaniesz poinformowany czy dojdzie do operacji i o której zostaniesz zwieziony na blok operacyjny.


Czasami zachodzi taka sytuacja, że pacjent (biorca) jest wzywany do Kliniki, przeprowadza się ogólne badanie i po tym wszystkim transplantacja zostaje odwołana. Najczęściej dochodzi do dyskwalifikacji pobieranego narządu przez zespół pobierający z powodu nieodpowiedniej jakości do transplantacji. Oczywiście mamy nadzieję, że to Ci się nie przydarzy, lecz trzeba być świadomym takiego ryzyka. W takiej sytuacji wypisuje się chorego z Kliniki, jeżeli stan zdrowia na to pozwala i dalej szukamy odpowiedniego narządu.  



WAŻNE!!    W przypadku propozycji narządu dla biorcy i odmowy przez niego przyjazdu do Kliniki z przyczyn pozamedycznych, chory ten zostanie zdyskwalifikowany z listy biorców oczekujących na transplantację.


 

OPERACJA PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY

  1. Na blok pacjent jest zwieziony w jednorazowym ubraniu po uprzednim pierwszym zdezynfekowaniu miejsca operowanego na ciele odpowiednim środkiem odkażającym.

  2. Sala operacyjna jest klimatyzowana i zapełniona sprzętem operacyjnym wydającym różne sygnały dźwiękowe.

  3. Na sali operacyjnej biorca wątroby zostanie przejęty przez zespół anestezjologiczny i będzie pod jego opieką do końca operacji.

  4. Transplantacja wątroby może potrwać od 6 do 12 godzin.

  5. Będą ja wykonywać 2 zespoły chirurgów ( pierwszy – usunie chorą wątrobę; drugi – wszczepi pobraną wątrobę od dawcy)

  6. Podczas przeszczepienia wątroby może być konieczne użycie pompy żylno-żylnej, co wiąże się z podłączeniem krążenia pozaustrojowego do pachy, pachwiny i żyły wrotnej w brzuchu.

  7. Cięcie chirurgiczne będzie duże, biegnące poniżej łuków żebrowych z możliwością pionowego przedłużenia w kierunku mostka.

  8. Po zakończonej transplantacji pacjent zostanie wybudzony z narkozy i może to być zaraz po operacji albo w kolejnej dobie w zależności od wskazań anestezjologów. Wybudzając się chory może nadal mieć rurkę intubacyjną ułatwiającą oddychanie w gardle, która może chwilowo przeszkadzać, jednak należy pamiętać żeby jej samemu nie usuwać żeby nie uszkodzić struktur dróg oddechowych.

  9. Z bloku operacyjnego pacjent zostanie przywieziony do Oddziału Intensywnej Terapii Chirurgicznej i pozostanie tam, przez co najmniej najbliższe 2 doby pod opieką personelu medycznego z zespołu transplantacyjnego. Odwiedziny przez bliskich
    są możliwe dopiero w kolejnej dobie po transplantacji.

  10. W pierwszych 12 godzinach po wybudzeniu pacjent będzie podsypiający z wzmożonym pragnieniem wody – jest to naturalny efekt po znieczuleniu. W tym okresie chory pozostaje na czczo i nie przyjmuje płynów doustnie.

  11. W okresie rekonwalescencji (już w 1 dobie) wskazane jest uruchomienie i rehabilitacja oddechowa pacjenta – pod warunkiem, że nie ma do tego przeciwwskazań.

  12.  

  13. Rodzina może odwiedzić pacjenta jeszcze w Oddziale Intensywnej Terapii Chirurgicznej w wyznaczonych godzinach odwiedzin. Każda wizyta rodziny przy łóżku chorego odbywa się po uzyskaniu zgody lekarza dyżurnego.

  14.  

  15. W kolejnych dobach po transplantacji pacjent zostanie przeniesiony do oddziału chirurgicznego i pozostanie tam pod opieką lekarza prowadzącego do uzyskania pełnej rekonwalescencji i przeniesienia do Kliniki Hepatologii lub wypisania ze szpitala.

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

 

Copyrights 2017

 

Department of General, Transplant and Liver Surgery
Medical University of Warsaw

  1. pl
  2. en